AL (ÓRGANO QUE DEBA CONOCER DEL RECURSO)(el mismo que dictó la resolución recurrida)

Don(), mayor de edad, con D.N.I número (),vecino de (), con domicilio a efectos de notificaciones en (), ante (indicar órgano) comparezco y como mejor proceda en Derecho, DIGO:

Que con fecha de () fue notificada la resolución número (), en expediente número(),dictada por (señalar la autoridad u órgano que dictó la resolución u acto objeto de la impugnación)con fecha de (),acerca del asunto ().

Que por el presente escrito, y dentro del plazo legal establecido al efecto, conforme a los arts.107, 110, 118 y 119 de la ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones públicas y del Procedimiento Administrativo Común, interpongo RECURSO EXTRAORDINARIO DE REVISIÓN contra la citada resolución por entender que la misma no se ajusta a derecho, provocando indefensión, en base a los siguientes HECHOS Y FUNDAMENTOS DE DERECHO:

HECHOS

(Relatar los hechos , no olvidar aportar documentación justificativa de ellos como documento nº1, nº2... )

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO. La resolución que se impugna al ser firme en vía administrativa es susceptible del recurso extraordinario de revisión tal y como se establece en el art.118 de la ley 30/19992 de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.

SEGUNDO.El órgano competente para conocer y resolver es el mismo órgano dictó la resolución.

TERCERO.El recurrente goza de legitimación para la interposición del recurso al tener la condición de interesado.

CUARTO.Concurre la circunstancia del art.118.1 en su apartado(), ya que (exponer y fundamentar la presencia de la circunstancia en conexión con los hechos).

QUINTO.El plazo para la interposición del recurso es de (), a partir de (), según el art.118.1 en su apartado ().

Por lo expuesto,

SOLICITO: Que se tenga por presentado este escrito,se sirva admitirlo y se tenga por interpuesto en tiempo y forma RECURSO EXTRAORDINARIO DE REVISIÓN contra la resolución número (),dictada por (señalar la autoridad u órgano que dictó la resolución u acto objeto de la impugnación) con fecha de (),y que en su día se dicte resolución por la que se anule y deje sin efecto la resolución recurrida.

OTROSÍ SOLICITO: Que conforme al art.111 de la ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, se declare la SUSPENSIÓN DE LA EJECUCIÓN DE LA RESOLUCIÓN IMPUGNADA por concurrir la circunstancia de (especificar si la ejecución puede causar perjuicios de imposible o difícil reparación o si la impugnaciónn se fundamenta en alguna de las causas de nulidad del art.62.1 de la citada ley)

En (), a () de () de()